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Die Inzidenzen von invasiven Infektionen des Kindesalters in der Schweiz seit Ende 80-er Jahre bis 2006 durch Hämophilus-influenzae-B einerseits und durch Pneumokokkus andrerseits scheinen entgegengesetzt zu verlaufen: gibt es einen Zusammenhang zwischen den beiden unterschiedlichen Trends?

aktualisiert 18. August 2021
Übersicht über die Pneumokokken-Erkrankung und -Impfung hier

  Pneumokokken
Die Inzidenz der invasiven Infektionen im Kindesalter durch Hämophilus-influenzae-B (die jährliche Anzahl neuer Fälle pro 100'000 Kinder) ist nach Einführung der HiB-Säuglingsimpfung 1991 innert 5 Jahren drastisch abgesunken auf weniger als 10%. Demgegenüber stiegen die Inzidenzen der invasiven Pneumokokken-Infektionen bei Kindern seit den 90'er Jahren bis zu einem Maximum 2004 deutlich an (geschätzt auf das 3-fache). Seither sinken sie unter dem Einfluss der zunehmend verbreiteten Säuglingsimpfung - stagnieren aber seit 2008 bei einer Inzidenz um gut 7 pro 100'000 Kinder. Das BAG muss einen deutlichen Serotypenschift feststellen: von 2/3tel Abdeckung durch die 7-valente Impfung auf 1/6tel innert 5 Jahren. (BAG-Bulletin 51/2010)

(2002) 2003 bis 2006 wurden je 1000 - 1500 Hochrisiko-Säuglinge (Risiko Grössenordnung 1-6/100 Kinderjahre) mit dem 7-valenten Konjugatimpgstoff gegen Pneumokokken geimpft (Prevenar®, Schätzung BAG), mit der Erwartung, dass ab 2003 die entsprechende Inzidenz bei den Kleinkindern merklich verringert würde - was aber nicht eintraf.
Seit November 2005 (BAG-Bulletin 45/05)wird zudem Prevenar® zu den sogenannten "ergänzenden Impfungen" gezählt, d.h. vom BAG im Prinzip für alle Säuglinge und Kleinkinder als empfehlenswert deklariert. Seit August 2006 wird für diese Kinder die Impfung auch von den Krankenkassen bezahlt. Die Durchimpfung der Säuglinge der Jahrgänge 2010-11 ist entsprechend auf über 80% angelangt (Schätzung BAG). Anfang 2011 wurde der 7-valente Impfstoff durch einen 13-valenten ersetzt, in der Hoffnung, damit den unerfreulichen Serotypenshift zu bremsen: der neue Impfstoff deckt 4/5tel der Serotypen, welche 2009 bei Kleinkindern mit invasiver Erkrankung gefunden worden sind.

Wollte man die Frage klären, ob das Zurückdrängen der HiB-Infektionen der Zunahme der invasiven Pneumokokken-Infekte den Weg geebnet hat, müsste man die Zahl der durch die Säuglingsimpfungen vermiedenen invasiven Erkrankungen abschätzen und gedanklich zu den tatsächlich beobachteten Krankheitsfällen im Kindesalter hinzuzählen können. Wir werden wohl nie darüber Klarheit erlangen, weil sich die Gegebenheiten fortlaufend ändern.
In den vierzehn Jahren seit Einführung der Impfung ist zwar die Durchimpfung bis auf über 80% gestiegen, die Impfstoffwirksamkeit hat aber gleichzeitig stark abgenommen. Im Ergebnis stagniert die Gesamtinzidenz des Kindesalters (0-15 jährig) auf hohem Niveau und es bleibt unklar, welcher Anteil an Erkrankungen nachhaltig vermieden werden könnte. Nun ist der 13-valenten Impfstoffes (2011) eingeführt worden, in der Hoffnung, eine dauerhaftere Wirkung zu erzielen. Doch auch diese Impfung könnte ihre im Moment noch hohe Wirksamkeit einbüssen. Die Impfung gegen HiB dagegen zeigt nach 30 Jahren noch keine Schwächezeichen.

 
Bildlich stellen sich die Verhältnisse folgendermassen dar:
HiB/Pneumok-invasiv: Inzidenz CH

Invasive Pneumokokkenerkrankungen bei Kindern 0-15 Jahren:
aktuell (2017) ca 1.3 Mio. Kinder

1985-94: 2,7/100'000 (ca 35 Fälle/Jahr) retrospektive Studie
- Schäzung: (Venetz I, Schopfer K, Mühlemann K.;
     Pediatric invasive pneumococcal disease in Switzerland,
     1985-94. Int J Epidemiology 1998, 27:1101-04)
- systematische Überwachung
     Labors: ab März 1999 / Ärzte: ab März 2001
1998/99: 7.5/100'000 (99/Jahr, BB 15.3.00)
2000: 5.7/100'000 (76/Jahr, BB 11.6.01)
2001: 8.4/100'000 (110/Jahr, BB 29.7.02 )
- Zulassung 7-valenter Impfstoff zur Impfung von
      Risikosäuglingen (BB 16.7.01, 1000-1500/Jahr)
2002: 7.6/100'000 (85/Jahr)   2003: 9.2/100'000 (104/Jahr)
2004: 10.4/100'000 (117/Jahr)   2005: 8.6/100'000 (97/Jahr)
- Empfehlung ergänzende Impfung für alle Kleinkinder
2006: 9.1/100'000 (102/Jahr)   2007: 10.5/100'000 (118/Jahr
2008: 7.6/100'000 (86/Jahr)   2009: 7.6/100'000 (85/Jahr)
2010: 6.8/100'000 (77/Jahr)   2011: 7.3/100'000 (82/Jahr)
- Ersatz des 7-valenten durch 13-valenten Impfstoff
2012: 4.8/100'000 (54/Jahr)   2013: 5.1/100'000 (66/Jahr)
2014: 3.6/100'000 (47/Jahr)   2015: 4.0/100'000 (51/Jahr)
2016: 3.4/100'000 (44/Jahr)   2017: 3.0/100'000 (39/Jahr)
2018: 6.0/100'000 (76/Jahr/   2019: 3.6/100'000 (45/Jahr)
2020: 2.6/100'000 (33/Jahr)   Quelle: BAG Infektionskrankheiten

Das BAG stellte 2011 einen deutlichen Serotypenshift fest (BAG-Bull. 9/13). Entsprechend stagnierten die Inzidenzen bei Kleinkindern bis 2011 auf relativ hohem Niveau. Nach dem Wechsel Ende 2010 zum 13-valenten Impfstoff, zeigte sich 2012 erstmals ein deutlicherer Rückgang. Die faktische Generalisierung der Pneumokokken Impfung der Säuglinge ab 2007 hatte zur Folge, dass der 7-valente Impfstoff innerhalb von nur 5 Jahren seine epidemiologische Wirksamkeit verlor! Der Trend zu kleineren Inzidenzen bei den Kindern 2-15 J. hält seit 9 Jahren (2012-20) mit Schwankungen an - wobei es aber bei den Kindern unter 2 Jahren eine Stagnation bei etwa 15 Fällen/J gibt.

à propos:   im Verkehr getötete oder schwerverletzte Kinder (0-14J) in der Schweiz 2019: 170
(davon 47 auf dem Fussgängerstreifen) ; Inzidenz 2019  13 pro 100'000 Kinder www.bfu.ch)
 

Anmerkung:
 
Weltweit nimmt die Inzidenz der Pneumokokkenerkrankungen stetig zu. Von der Gesamtzahl der der in der Schweiz registrierten Fälle von invasiven Infekten gehen aber nur 10 bis 15 Prozent zulasten des Kindesalters. Dennoch hat auch bei den Kindern die Inzidenz in den Neunzigerjahren, nicht nur in der Schweiz zugenommen (zB Finnland, Schweden, Dänemark). Mag sein, dass ein Teil dieser Zunahme auf die, im medizinischen System verbreitete Unsitte des voreiligen Antibiotikaeinsatzes zurückzuführen ist, was zur Zunahme der Antibiotikaresistenzen der Pneumokokken beiträgt. Diesbezüglich unterscheiden sich die 70er- und 80er- aber wohl kaum von den 90er-Jahren.
Die in unserem Zusammenhang epidemiologisch wesentlichste Zäsur war die Einführung der generellen Säuglingsimpfung gegen Hämophilus-infl.-B, welche innerhalb von 5 Jahren die Gesamtzahl an invasiven bakteriellen Infekten bei Kindern praktisch halbierte. Die Frage stell sich nun, ob dieser eindrückliche Erfolg auch nachhaltig ist, oder ob das epidemiologische System längerfristig mit einer Verschiebung des Erregerspektrums reagiert, sodass keine Problemlösung sondern lediglich eine Problemverschiebung resultiert.

Bei der Überprüfung der epidemiologischen Wirksamkeit des neuen 7-valenten Konjugatimpfstoffes gegen Pneumokokken (USA) fiel schon 2002 auf, dass nun Serotypen, welche nicht abgedeckt waren, häufiger als zuvor zu Infekten führten. Neuere Erkenntnisse bestätigen die Befürchtung, dass die Verschiebung auch invasive Infekte IPD betrifft: USA 2005: Byington C L et al. Temporal trends of invasive pneumococcal disease among children in the intermountain west: emergence of nonvaccine serogroups. Clin Infect Dis 2005 Jul 1;41(1):21-9 oder USA 2010, Übersicht der CDC im MMWR zum Stand vor Einführung der 13-valenten Vakzine). 2010 nun musste auch das BAG einen sehr markanten Serotypenshift in der Schweiz feststellen.
Ein ähnliches Verschiebungs-Phänomen über die Grenze eines bestimmten Bakterientyps hinaus ist plausibel. (parallele Beobachtungen im Bereich Masernelimination).
Die Vorliegenden Beobachtungen und Zahlen haben den Wert eines starken Hinweises darauf, dass der primäre Effekt und Nutzen einer Massnahme, wie die Durchimpfung ganzer Jahrgänge z.B. gegen HiB oder auch gegen Masern, nicht ohne weiteres identisch ist mit dem längerfristigen volksgesundheitlichen Gesamt-Effekt bzw Gesamt-Nutzen dieser Eingriffe.

Im Falle der Pneumokokken ist in der Schweiz 2001 Prevenar® für Risikokinder zugelassen, ab 2005 für alle Kleinkinder "ergänzend" empfohlen worden. Knapp die Hälfte der invasiven Kinder-Infekte betreffen das Alter 0-2 und unter den 0-2-jährigen Erkrankten weisen bis zu 50% ein erhebliches, begleitendes chronisches Leiden auf (wie Immunstörung, Lungenkrankheit, Diabetes etc.). Diese Risikokinder durch frühzeitige Impfung individuell zu schützen, ist einleuchtend - pro Jahr werden damit vermutlich 10 bis 15 invasive Erkrankungen vermieden, welche bei diesen Kindern ja besonders häufig bleibende Spuren hinterlassen würden. Inzwischen (2013) sind aber bereits 7 Geburtsjahrgänge zu über 70% durchgeimpft worden. Bei den ansonsten gesunden Kindern wird der Nutzen der Immunisierung wesentlich geringer ausfallen - es ist aber gerade ihre grosse Zahl, welche den epidemiologischen Druck zum Serotypenshift erzeugen, diesen beschleunigen - und damit die Qualität des Impfschutzes bei den Hochrisikokindern beeinträchtigen!
Die epidemiologische Wirksamkeit des für US-amerikanische Verhältnisse entwickelten 7-fach-Impfstoffes (auch des neuen 13-valenten Impfstofffes) ist unter europäischen Bedingungen à priori schon geringer (anderes Serotypen-Muster, geringere Inzidenz invasiver Pneumokookkken-Infekte), ist aber gar nicht geprüft worden: die skeptische Beurteilung des Arzneitelegramms in Berlin über das deutsche Pneumokokken-Impfprogramm dürfte auch für die Schweiz anwendbar sein.
Der Übergang von der gezielten, risikogerechten Impfung zur generellen Durchimpfung ganzer Geburtsjahrgänge ist unter dem Gesichtspunkt der Nachhaltigkeit ein Schritt ins Ungewisse..
 

Peter Klein, 2.10.2003, aktualisiert 18.8.2021     www.impfo.ch  

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